Sofrendo o suficiente para não sofrer o insuportável

Psychosis-Bangour-Village-Hospital-Mono-Print-Copy1Diferentemente do que pensam os leigos, o delírio apresentado por um indivíduo psicótico não é uma manifestação direta de sua doença, mas sim uma tentativa, digamos, capenga de se autocurar. Sim, um paranoico que acredita piamente estar sendo monitorado e perseguido pelo FBI não padece propriamente dessa ideia delirante. Ela o faz sofrer, evidentemente, mas, por outro lado, é justamente essa crença que o impede de provar um sofrimento ainda maior: aquele que está em jogo na experiência de desmoronamento da realidade que acomete o psicótico nos momentos iniciais da doença. O delírio é uma espécie de colagem de fragmentos psíquicos que foram, por alguma razão, espalhados. É como se a tendência espontânea de integração presente desde o início da vida impulsionasse o indivíduo a fazer um mosaico com os pedaços de si mesmo. O delírio é, portanto, uma terapêutica “natural” para a experiência de desintegração e de ausência de sentido presente na psicose.

É interessante notar que delirar, em certo sentido, não é uma prerrogativa apenas dos psicóticos. Se levarmos em conta a função eminentemente terapêutica do delírio de possibilitar uma saída diante do sem-sentido, podemos dizer com certa segurança, parafraseando Lacan, que todos deliram. A vida inevitavelmente nos oferece experiências que não podem ser processadas pelos nossos “esquemas cognitivos prévios” (expressão que usada livremente, isto é, fora da teoria piagetiana, possui o seu valor). A morte de uma pessoa querida, por exemplo, experimentada sem o apoio reconfortante das crenças religiosas, apavora muito mais por sua incompreensibilidade do que pela perda de quem se foi. Há quem diga que as religiões não passam de grandes delírios que nos servem de consolo para o sem-sentido da morte. De fato, a experiência de compreender aquele evento como um processo de desencarnação ou de adormecimento espiritual é, sem dúvida, menos sufocante do que lidar de forma imediata com ele.

Entre o delírio psicótico e as inevitáveis construções que fazemos diante de determinadas experiências a fim de enfrentá-las de modo menos doloroso, estão certas fantasias que, assim como os delírios, produzem um sofrimento suportável como “remédio” para um sofrimento insuportável. Algumas dessas fantasias são típicas, como a convicção jamais confirmada pela experiência que alguns pacientes têm de que seus pais possuem uma preferência ou predileção por seus irmãos. É óbvio que uma situação como essa pode se configurar efetivamente, mas, no caso dessas pessoas, não há nenhuma evidência de que ocorra. Quando se analisa a história do paciente, verifica-se com certa clareza que a fantasia de que se foi preterido pelos pais funcionou, na verdade, como uma tentativa desesperada de dar sentido a determinadas experiências que, à época em que aconteceram, não puderam ser compreendidas. Um exemplo simples: um indivíduo pode ter construído a fantasia de que não era amado pela mãe porque, quando criança, sua genitora precisou ser internada num hospital em função de uma doença grave e ninguém lhe explicara na ocasião o que de fato havia acontecido. Em outras palavras, a fim de lidar com a experiência bruta e intensamente angustiante da ausência inexplicável da mãe, a criança forjou sua própria explicação, a qual, embora dolorosa, lhe permitiu compreender o episódio.

Vemos na clínica que muitos pacientes experimentam um sofrimento intenso justamente por interpretarem os diversos eventos da existência a partir do seu “paradigma fantasmático”. Não percebem que o seu ponto de vista diante das situações é o ponto de vista que a fantasia lhe proporciona. Não percebem, ademais, que, de forma indireta e inconsciente acabam “produzindo” situações que justificam a fantasia, como um policial que “planta” evidências a fim de incriminar uma pessoa. Isso acontece porque a fantasia precisa se manter sólida a fim de evitar o retorno da experiência incompreensível e angustiante. Nesse sentido, o que se busca na psicoterapia é proporcionar as condições afetivas suficientemente boas para que o paciente possa se permitir experimentar novamente o incompreensível sentindo-se seguro para dar a ele um sentido novo, criativo e aberto à mudança.

[Áudio] Diagnóstico Diferencial: Neurose/Psicose

No dia 01 de junho, convidado pela Casa Unimed de Governador Valadares (MG), proferi a conferência “Diagnóstico Diferencial: Neurose/Psicose” no Seminário “Os Desafios da Saúde Mental na Modernidade: Diálogo entre a Psicologia e a Psiquiatria”. Em deferência àqueles que não puderam comparecer ao evento, publico abaixo o áudio completo da palestra.

Para baixar o arquivo em mp3, clique aqui.

Psicossomática e Psicanálise V: Pierre Marty

A psicossomática é uma estrutura clínica específica, distinta da neurose, da psicose e da perversão ou indivíduos neuróticos, psicóticos e perversos também podem empregar a doença orgânica como defesa? Essa é a principal pergunta que o psicanalista francês Pierre Marty (1918-1993) procurou responder através de seus estudos com pacientes psicossomáticos. Insatisfeito com as idéias veiculadas nos EUA pelo psicanalista húngaro Franz Alexander na década de 30 acerca das relações entre o inconsciente e doenças somáticas, Marty, juntamente com alguns colegas, fundaram aquela que ficou conhecida como Escola Francesa de Psicossomática. Alexander havia propagado nos EUA uma tese que acabou se tornando parte do senso comum segundo a qual conflitos inconscientes muitos intensos gerariam um estado de tensão tamanha que, ao se tornar crônico, acabaria por prejudicar o funcionamento de determinados órgãos.

Marty discordava dessa idéia, pois suas experiências clínicas lhe mostravam que não havia essa relação mecânica direta entre conflitos inconscientes crônicos e doenças orgânicas. Ele notou que, conquanto muitos pacientes apresentassem conflitos dessa natureza, apenas alguns deles somatizavam, de modo que era preciso supor a existência de outro fator para explicar porque isso acontecia.

O paciente jornalista

Fazendo, a partir da clínica, um minucioso estudo comparativo sobre os pacientes que somatizavam, Marty chegou à conclusão de que tais indivíduos possuíam características específicas que os diferenciavam dos demais pacientes. Foi inevitável, portanto, constatar a existência de uma estrutura psicossomática, com modos de manifestação e defesas singulares. A característica mais explícita do comportamento desses pacientes, observada por Marty e seus colaboradores era o modo como eles faziam uso das palavras durante a análise. Enquanto os neuróticos usavam e abusavam da regra da associação livre para “viajarem”, empregando voluntária e involuntariamente metáforas para falarem sobre suas experiências e dedicavam a maior parte do tempo de análise para falarem de si, de suas fantasias, medos, sentimentos etc., os pacientes somatizantes apresentavam um discurso mecânico, controlado, carente de metáforas e essencialmente voltado para a descrição da realidade externa. Eram uma espécie de jornalistas de seu cotidiano. Já tive contato com pacientes assim: todas as sessões eles te trazem um resumão do que aconteceu na semana anterior, numa linguagem “behavioristicamente” fria. Enfim, para utilizar uma analogia, é como se, na análise, os neuróticos fizessem poesia e prosa e os somatizantes uma mera reportagem.

Vidas no real

Marty observou que esse tipo de discurso pobre era reflexo de um tipo de estruturação psíquica igualmente precária, que ele chamou de “pensamento operatório”, “funcionamento operatório” ou “vida operatória”. Trata-se de um tipo de psiquismo que faz uso das representações como meros instrumentos de descrição da realidade externa. Falta ali, por exemplo, a capacidade para falar e pensar numa caixinha de jóias como símbolo do órgão sexual feminino (Cf. o “Caso Dora” de Freud); uma caixinha de jóias é sempre uma caixinha de jóias nesse tipo de psiquismo. Com Freud, nós aprendemos que a significação sexual de determinado pensamento, fala ou comportamento é resultante do investimento de libido (energia sexual) nesses elementos com vistas à consecução de uma satisfação que não pôde ser levada a cabo na origem, isto é, nos elementos recalcados. Diz-se que a libido se desloca desses para aqueles.

Se, portanto, a fala e o pensamento dos pacientes somatizantes não servem à simbolização, ou seja, não recebem significação sexual, isso significa que tais elementos não são investidos de libido. Freud nos mostrou que a fantasia é o suporte que permite esses investimentos. Com efeito, do ponto de vista freudiano, a fantasia é a construção imaginária que o sujeito produz para se consolar de uma frustração. Lacan, por seu turno, nos fez ver que a nossa relação com o mundo (leia-se: desejo do Outro) é sempre frustrante, o que leva todos nós a erigirmos uma fantasia fundamental que passa a nos servir como uma espécie de viseira que nos impede de nos depararmos com essa frustração inerente à existência. É a partir da fantasia que são produzidas todas as formações do inconsciente (sintoma, atos falhos, lapsos, sonhos etc.) que passam, então, a ser encarregadas de veicular a libido cuja descarga total é sempre frustrada.

Marty notou acertadamente que nos pacientes somatizantes há uma “carência fantasmática”, ou seja, neles falta essa dimensão da fantasia para servir de escoadouro da libido. O que acontece, então, com a energia libidinal, já que ela não tem vazão pela fantasia?

Atuar e adoecer: destinos da libido

Ora, outra lição que Freud nos ensinou é a de que a pulsão sexual está imperativamente direcionada para a descarga, de modo que essa tem que acontecer de uma maneira ou de outra. Logo, se nos pacientes somatizantes a libido não é descarregada pela via fantasmática, isto é, através das representações psíquicas, isso significa que ela se encontra livre e pronta para ser descarregada por onde der. No caso dos pacientes somatizantes, o “gargalo” disponível será, evidentemente, o corpo.

No entanto, a descarga pela via do corpo não significa necessariamente uma doença psicossomática. Em vez da somatização, o sujeito pode fazer uso de uma defesa que Freud chamou de “acting-out”, isto é, uma atuação. Recordo-me de uma paciente com um modo de funcionamento explicitamente operatório que, um mês após ter conhecido pela internet um rapaz que morava num país distante, resolveu ir até ele ignorando completamente os riscos que corria ao fazer uma viagem internacional para encontrar alguém que mal conhecia. “Fui sem pensar”, disse ela. É exatamente essa ação desvinculada de um pensar prévio o que caracteriza a atuação. Essa, no entanto, não protege o sujeito contra a doença psicossomática, a qual se constitui na via privilegiada de descarga de libido nos pacientes de funcionamento operatório.

Concluindo

Para Pierre Marty a doença psicossomática é uma estratégia defensiva empregada por determinados pacientes como forma de se livrar do excesso libidinal que não encontrou descarga através da fantasia e das manifestações decorrentes dela. Tais pacientes não são nem neuróticos, nem psicóticos e nem perversos. Possuem uma estrutura psíquica específica caracterizada por uma carência fantasmática que enseja um funcionamento operatório manifesto em um discurso pobre em simbolização e voltado para a descrição da realidade externa.

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Se você quiser saber um pouco mais sobre as idéias de Pierre Marty, leia gratuitamente o excelente artigo escrito por Wilson de Campos Vieira, “A psicossomática de Pierre Marty” para a coletânea “Psicossoma: psicossomática psicanalítica”, clicando neste link.

Psicossomática e Psicanálise II: Donald Winnicott

Via de regra, tendemos a ver no sintoma psicossomático, como em qualquer outra afecção que nos cause sofrimento, algo a ser extirpado, combatido, eliminado de nosso ser. No entanto, poderíamos nos perguntar: o que nos garante que sem a afecção psicossomática estaríamos melhores? Essa indagação foi feita por Donald Woods Winnicott e a resposta que encontrou para ela foi o reconhecimento da função positiva que o sintoma psicossomático tem para aquele que o apresenta. Vejamos como o psicanalista inglês chegou a tal conclusão.

Quem foi D. W. Winnicott?

Para aqueles que não conhecem Winnicott, os quais imagino não serem legião, é suficiente saber que esse senhor viveu entre 1896 e 1971, atuando como pediatra e psicanalista na Inglaterra. Winnicott elaborou contribuições tão significativas para a psicanálise que alguns autores acreditam que ele tenha dado origem a um novo paradigma psicanalítico, superando anomalias do modelo freudiano. Quem quiser se aprofundar um pouco mais nas inovadoras proposições teóricas do autor encontrará no final deste post uma lista de textos aqui do blog em que eu as abordo. Por ora, vejamos o que Winnicott diz acerca do transtorno psicossomático.

Entre vômitos e loucos

É de sua experiência como pediatra que Winnicott retira suas primeiras observações sobre a dinâmica imanente à constituição do sintoma psicossomático. Ele nota que amiúde os bebês fazem uso de problemas de ordem orgânica para se expressarem e agem assim com uma frequência que aparentemente é muito maior do que nos adultos. Trata-se de crianças que ficam com febre em função de uma ausência longa da mãe, de bebês que vomitam quando querem expulsar de si conteúdos psíquicos atemorizantes, etc.

Dessa experiência com bebês Winnicott extrai a conclusão de que corpo e psique estão intimamente associados. Todavia, a clínica com pacientes psicóticos lhe colocará uma pulga atrás da orelha, pois se deparará com diversos sujeitos que, curiosamente, não se relacionam com o próprio corpo, alegando viverem no organismo de outrem. Como isso é possível? Essa é a pergunta que Winnicott se faz. Como é possível que os bebês lhe apresentem uma vinculação tão profunda entre corpo e psique a ponto de expressarem corporalmente eventos de ordem psicológica e determinados adultos lhe demonstrem exatamente o oposto, isto é, uma total cisão entre corpo e psique?

Se não há quem una, como permanecer uno?

A solução que Winnicott encontra para esse problema é o reconhecimento de que embora corpo e psique possam se vincular, nem todos os indivíduos conseguem realizar essa tarefa. Em outras palavras, no início da vida corpo e psique não estão unidos, podendo ao longo da história do sujeito vir a estar ou não. O que vai determinar um desfecho ou outro? A atuação de Winnicott como pediatra não lhe deixa dúvidas: é o cuidado que a criança recebeu nos primeiros meses de vida. O psicanalista reconhece que a tendência para integrar corpo e psique é inerente a nossa espécie. No entanto, se o ambiente em que nascemos (que para a maioria de nós é a mãe) não ajudar, essa tendência não se realiza. Fora isso o que acontecera com os pacientes psicóticos que diziam viver no corpo do próximo! O ambiente no qual nasceram foi tão falho que sua existência psíquica se constituíra de forma totalmente dissociada de sua corporalidade.

Aqui, cabe uma delimitação conceitual: a palavra psique em Winnicott não é sinônimo de mente. Essa última é entendida pelo autor como uma função intelectual que emerge no momento em que o ambiente começa a fazer a tarefa saudável de quebrar gradualmente a ilusão de onipotência do bebê (“tudo o que eu quero vira realidade”). Nesse processo, o bebê, que antes só se deleitava sem precisar pensar, agora precisa olhar para a realidade e tentar entender o que está acontecendo. É nessa hora que a função mental aparece. A psique, no entanto, já existe. Ela é a elaboração imaginativa de partes e funções do corpo ou, em outras palavras, é a amálgama de fantasias que o bebê elabora sobre o que ele vivencia no nível somático. Se o ambiente é suficientemente bom, ele permite ao bebê integrar essas fantasias ao corpo e passar a ter uma existência psicossomática, isto é, ter a experiência de existir dentro de um corpo.

Caso o ambiente seja muito ruim (no sentido de não auxiliar o bebê nessa tarefa de integrar psique e corpo, a qual Winnicott chama de personalização) a criança não percebe a vinculação entre o que ela produziu de fantasias sobre a experiência corporal e o próprio corpo, ficando refém de uma angústia inimaginável. A saída encontrada pelo bebê nesse caso é cindir completamente tais fantasias do corpo e refugiar-se na mente, na função mental – como acontece com muitos psicóticos nos quais se observa uma capacidade intelectual fora de série.

Está doendo, graças a Deus…

Entre esses dois extremos, isto é, entre um ambiente suficientemente bom e um ambiente que falha muito, existe o que a gente pode chamar de “ambiente mais-ou-menos”. Trata-se de um ambiente que não é bom o bastante, mas também não falha tão drasticamente a ponto de gerar uma cisão entre psique e soma. Quando o bebê é cuidado por um ambiente assim, ele consegue concluir a tarefa de personalização, mas de maneira muito precária. É como se a integração entre corpo e psique se desse de maneira frouxa, de sorte que o indivíduo se desenvolve normalmente, mas com uma tendência para a cisão (isto é, para a psicose) sempre à espreita.

É nesse momento que o sintoma psicossomático revela sua faceta positiva, pois é justamente ele que impede que a cisão aconteça! Explico: pelo fato da integração corpo-psique ter se dado de maneira debilitada, sempre que o indivíduo experimentar situações de grande abalo emocional como lutos, separações conjugais, perda de empregos etc. essa integração frouxa será abalada e a tendência à cisão emergirá. Nessas ocasiões, o organismo lança mão de uma doença psicossomática como que para assegurar a frágil vinculação existente entre corpo e psique. Assim a cisão não acontece, mas em compensação o indivíduo agora se torna refém de uma doença.

Notem, portanto, que, do ponto de vista winnicottiano, ao adotarmos o belicismo terapêutico que vê nos sintomas algo como Bin-Ladens a serem extirpados, incorreremos num grave erro, pois estaremos atacando justamente a tábua de salvação do indivíduo, a pedra onde ele se agarrou para não cair no despenhadeiro da psicose. Além disso, não estaremos levando em conta a “verdadeira” doença constituída pela personalização frouxa e sua correlata a tendência à cisão.

É por isso que, para Winnicott, o tratamento de uma doença psicossomática passa pela provisão de um ambiente suficientemente bom por parte do terapeuta, um ambiente em que o indivíduo se sinta seguro para poder retomar a tarefa que outrora foi feita “porcamente” pelo ambiente “mais-ou-menos”. Agora, o analista assume o papel de ambiente, mas de um ambiente bom o bastante para ajudar o paciente a integrar corpo e psique. Se isso for levado a cabo, não será necessário fazer nada com o sintoma psicossomático. Ele simplesmente desaparecerá, pois perderá sua serventia.

Concluindo

O sintoma psicossomático, para Winnicott, é o último recurso empregado por um indivíduo vivenciando situações difíceis que ocasionam intensas emoções para manter corpo e psique unidos. Tal indivíduo só lança mão da doença por ter realizado o processo de personalização de maneira precária em função das falhas ambientais.

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Se você se interessou pelo pensamento de Winnicott e quer saber mais sobre as teses do autor, leia os posts abaixo:

Winnicott e o Samba

Pedofilia, estupro: a necessidade da Lei

A mente em Winnicott (parte 1)

A mente em Winnicott (final)

O amor como afeto e o amor como ação: Freud com Winnicott (parte 1)

O amor como afeto e o amor como ação: Freud com Winnicott (final)

Série “Winnicott e o Cristianismo” (sete posts até o momento)

Por que Winnicott não aderiu ao conceito de pulsão de morte? (parte 1)

Por que Winnicott não aderiu ao conceito de pulsão de morte? (final)

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O que é complexo de Édipo? (final)

Terminamos o último post no momento em que nos dávamos conta da reviravolta que Lacan operou no entendimento do que se passa no conflito edípico. Se para Freud, a situação da qual emergia o complexo de Édipo estava ligada a um estágio de maturação psicossexual em que a libido se concentrava sobre o pênis (no menino) e sobre o clitóris (na menina), isto é, ao estágio comumente denominado de “fase fálica”, para Lacan o conflito edípico se trata muito mais de uma condição do sujeito, que perpassa sua existência desde o nascimento até a morte. Isso porque Lacan se apercebe que “no princípio” não era o desejo da criancinha de cinco anos pela mãe, mas sim o desejo da mãe pelo bebê. Evidentemente, o bebê adora todo esse desejo que a mãe lhe deposita, porquanto suas necessidades encontrem sempre um objeto com o qual se saciar, de modo que o bebê ainda não tem que lidar com a angústia da transformação da necessidade em desejo, isto é, de um ímpeto que pode ser saciado em outro em que isso é impossível. A mãe, por sua vez, usualmente nutre a fantasia de que está completa por estar com o bebê, fantasia que é construída desde a gravidez. A criança, portanto, ocupa no imaginário da mãe o lugar de um objeto que sacia completamente o desejo, o que, em psicanálise se convencionou chamar de falo. Aliás, é justamente esse objeto que será o motor principal da situação edípica para Lacan. É o falo que circulará na cabecinha do bebê e nas cabeçorras de papai e mamãe como o grande objeto de desejo.

Essa primeira situação em que a mãe toma o bebê como objeto fálico e estabelece com ele uma relação quase de simbiose Lacan a chamou de “primeiro tempo do Édipo”. Nela, o problema do falo ainda não é uma questão para a criança visto que, ainda que fantasisticamente, ela é o falo. No que Lacan vai chamar de “segundo tempo do Édipo” ocorre a introdução de um “penetra” na festa que rolava entre mãe e bebê. “Quem é ele?”, como perguntaria Zeca Pagodinho. Não, apressadinhos, não é o Pai. É nesse ponto que Lacan mais uma vez ultrapassa – e ajuda Freud – pois se fosse o Pai de carne e osso o penetra da festa, os pobres bebês cujos pais morreram antes de nascerem ou se mandaram sabe-se lá por que motivos, ficariam reféns da festinha da mãe pra sempre. É certo que nessas situações em que esse pai de carne e osso falta isso pode acontecer. Todavia, não é a regra, justamente porque quem intervém na relação fusional entre a mãe e a criança é o pai feito de palavras, um pai que se faz presente através do discurso da mãe e que não precisa ser o pai biológico da criança, pode ser inclusive o avô, o tio, o padrasto, o emprego da mãe, enfim, qualquer pessoa, instituição ou elemento que assuma o Nome do Pai. A introdução desse Nome-do-Pai através das falas da mãe provoca no bebê um sentimento de decepção e esperança ao mesmo tempo. Decepção porque ele se dá conta de que não é o rei da cocada preta como pensava antes, que, apesar de a mãe gostar muito de tê-lo por perto, há algo para além dele, bebê, que mobiliza o desejo da mãe, que a faz ir para longe, sobre o qual ela fala com saudade e/ou com orgulho, enfim, a criança logo percebe que ela não é capaz sozinha de tapar o buraco do desejo da mãe, que esse objeto mágico se encontra alhures. Mais: ao dar-se conta disso, o bebê também percebe que ele próprio não é e nem possui o objeto que sacia o desejo da mãe, logo ele também é faltoso, incompleto. Terceiro tempo do Édipo. É o momento em que nasce o desejo no bebê, ou seja, através do reconhecimento de que não é, nem detém o falo e que se esse existe, ele se encontra num domínio transcendental, isto é, no campo do discurso, da linguagem. É por isso que o desejo vai se alimentar de significantes, de palavras, buscando encontrar neles a coisa fálica. Como essa coisa não existe, o desejo acaba sendo infinito, deslocando-se de um significante a outro indefinidamente.

O Édipo lacaniano tal como o descrevemos acima dá conta do que se passa com a maioria dos sujeitos. Ele produz uma estrutura neurótica. O que é um neurótico? Para Freud e Lacan é o que a maioria de nós somos, isto é, seres que vivem imersos na fantasia de que é possível um gozo completo, uma felicidade plena aqui “debaixo do sol” e que abarrotam os consultórios de psicólogos e psicanalistas precisamente por não conseguirem abdicar dessa ilusão e viverem de pequenas ilusõezinhas que logo se revelam falhas – e dá-lhe sintomas e mais sintomas.

No entanto, há, de acordo com Freud e Lacan, mais duas saídas possíveis para o complexo de Édipo, mas que, nem por isso são mais saudáveis – muito pelo contrário. São elas a perversão e a psicose. Mas deixarei para abordá-las numa próxima oportunidade. Por ora, algumas palavras à guisa de conclusão: trata-se no conflito edípico de uma situação triangular que não envolve necessariamente um pai, uma mãe e um bebê, mas sim três elementos: alguém que deseja, alguém que é desejado e alguma coisa que interdita essa relação, produzindo a emergência de um objeto virtual que se afigura como capaz de solucionar o problema da incompletude dos dois sujeitos iniciais. Lendo retrospectivamente, a partir das contribuições de Lacan, o Édipo freudiano, podemos dizer que Freud intuiu a partir dos relatos de seus pacientes a estrutura que mais tarde Lacan formalizaria. No entanto, o pai da Psicanálise – por inúmeras razões – não conseguiu ultrapassar o nível imaginário, isto é, o nível das histórias que lhe eram contadas pelos membros das famílias burguesas da Viena vitoriana. O mérito de Lacan está em ter conseguido dissecar o complexo de Édipo e extrair dele sua lógica, colocando as vicissitudes “empíricas” da situação edípica no seu devido estatuto, isto é, contingencial.

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