Uma hipótese sobre a origem afetiva do Ato Médico

Cena clássica de Charcot, símbolo do poder médico sobre o corpo do doenteSe você é psicólogo, provavelmente já deve estar ciente dos últimos acontecimentos envolvendo o projeto de lei (PL) conhecido como “Ato Médico” já que o Conselho Federal de Psicologia (CFP) tem sido protagonista dos movimentos de contestação a alguns de seus pontos. Se esse não é o seu caso, farei aqui um brevíssimo resumo a fim de que você consiga acompanhar a sequência do texto.

O que vem sendo chamado de “Ato Médico” é o PL nº 268/2002 que pretende regulamentar o exercício da medicina. Desde a apresentação do PL ao Congresso, vários pontos do texto vêm sendo contestados por conselhos, entidades e movimentos ligados às demais profissões que integram o campo da saúde ao lado da medicina. Trata-se de pontos que de forma mais ou menos explícita enfraquecem a autonomia de profissionais como psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas etc. delegando boa parte de suas ações à competência exclusiva dos médicos. O trecho mais escandaloso do projeto é o inciso I do art. 4º que prevê que são atividades privativas do médico a “formulação do diagnóstico nosológico e respectiva prescrição terapêutica.”. Em outras palavras, o texto afirma que caberia exclusivamente ao médico o poder para dizer o que está acontecendo com um paciente (mesmo nos casos de adoecimento emocional) e qual o melhor tratamento para sua demanda. Na prática, seria vedada ao psicólogo a possibilidade de iniciar um tratamento psicoterápico com um paciente sem a “permissão” de um médico.

No dia 18 de junho de 2013, quando as atenções da maioria da população estavam voltadas para as manifestações que explodiam nas ruas das capitais do país, o PL do Ato Médico acabou entrando sorrateiramente na pauta de votações do Senado e foi aprovado pela maioria dos parlamentares. Felizmente, no dia 10 de julho, a presidente Dilma Rousseff vetou justamente os pontos do texto que vinham sendo contestados. Em decorrência, o PL retornou para o Congresso a fim de que os vetos da presidente pudessem ser apreciados – o que ainda não aconteceu.

Neste artigo pretendo apresentar e demonstrar uma hipótese genealógica acerca do PL do Ato Médico. Meu objetivo, portanto, é propor uma forma de compreensão do PL, sobretudo de seus aspectos mais polêmicos, que aponte para os possíveis elementos afetivos que podem estar em sua origem. Desejo mostrar que são esses elementos que podem estar por trás dos óbvios interesses corporativistas em jogo, isto é, por trás das razões econômicas que alimentam o Ato Médico.

Invasão

Como se sabe, a medicina é a profissão mais antiga da área da saúde. Durante boa parte da Antiguidade e em algumas culturas de povos ditos “primitivos”, a arte de curar era uma das funções desempenhadas por líderes espirituais. Gradualmente, a medicina passou a ser uma ocupação laica, mas permaneceu sendo exercida por uma única pessoa. Até meados da era moderna, era o médico o responsável por olhar, cheirar, tocar, ver, formular um diagnóstico, prescrever uma terapêutica e executá-la. Obviamente, muitos profissionais contavam com auxiliares, mas não deixavam de “botar a mão na massa”.

Com o advento da modernidade e do processo de especialização das disciplinas científicas, novos campos de atuação ligados à saúde passaram a se constituir e a forjarem uma identidade própria. A Enfermagem, por exemplo, adquiriu o estatuto de um campo específico de pesquisa e atuação profissional, deixando de ser apenas a atividade executada por auxiliares dos médicos. Nesse processo, boa parte das ações que antes eram desempenhadas pelos próprios médicos, como a feitura de curativos e aplicação de injeções, passou a ser praticada por enfermeiras, ou seja, a Enfermagem acabou abarcando um conjunto amplo de atividades que era da competência dos profissionais de medicina.

Aos poucos, o campo da medicina foi sendo esvaziado de uma série de atividades que outrora eram desempenhadas pelos médicos e que passaram a serem executadas por fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e psicólogos. A psicoterapia, por exemplo, foi um tipo de tratamento criado e exercido durante um bom tempo exclusivamente por médicos. Contudo, gradualmente os psicólogos passaram legitimamente a praticá-la. Aliás, com o avanço da produção de medicamentos psicotrópicos, a atividade psicoterápica passou a ser quase que exclusivamente praticada por psicólogos, pois muitos psiquiatras (com exceção dos psicanalistas) adotam como única estratégia terapêutica a prescrição de medicamentos.

Portanto, a grande maioria das ações desempenhadas pelas novas profissões que passaram a integrar o campo do cuidado em saúde era outrora de competência da medicina. Em decorrência, a atividade de boa parte dos médicos passou a ficar restrita à formulação de um diagnóstico e à prescrição de medicamentos. Quem enfaixa o paciente é o enfermeiro, quem nele aplica injeções é o enfermeiro, quem reabilita seus movimentos é o fisioterapeuta, quem lhe elabora uma dieta é o nutricionista e quem com ele conversa é o psicólogo.

Insegurança

Ora, uma “invasão” dessa natureza pode ter produzido no campo médico uma sensação de extrema insegurança. Afinal, trata-se de uma tendência que poderia levar à suposição imaginária de que no futuro a própria profissão médica seria extinta, pois surgiriam sempre novas profissões que acabariam por tomar de vez o restrito campo de atividades que restou para o profissional de medicina. O PL do Ato Médico parece ser justamente uma tentativa maníaca de reação a essa sensação de insegurança que a autonomia das demais profissões de saúde evoca na medicina. É como se a seguinte frase estivesse implícita no texto do projeto de lei:

Antes éramos somente nós, médicos, que cuidávamos dos doentes. Diagnosticávamos, prescrevíamos e botávamos a mão na massa para tratá-los. Tínhamos o completo controle sobre seus corpos. Mandávamos e eles obedeciam. Aos poucos, foram surgindo enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais querendo também botar a mão na massa. Deixamos isso acontecer, mas não queríamos perder o poder sobre o corpo do paciente. Por isso, reservamos apenas a nós, médicos, o direito de diagnosticar e prescrever um tratamento. Contudo, esses profissionais foram ganhando muito espaço e autonomia, de modo que os pacientes passaram a obedecê-los tanto quanto nos obedeciam. Estamos, portanto, perdendo o poder que tínhamos sobre os corpos dos doentes. É preciso fazer alguma coisa. Isso não pode ficar assim. A fim de que esses profissionais continuem quietinhos, apenas botando a mão na massa e tenhamos resguardado nosso poder sobre o corpo do doente, que tal propormos uma lei que os impeça de diagnosticar e prescrever tratamentos?

O eu é uma ilusão

No último post apresentei ao leitor um pouco da vida e do pensamento do médico e psicanalista Georg Groddeck (1866-1934). Trata-se de um autor cuja obra, injustamente e a despeito de sua originalidade e relevância, jamais obteve o devido reconhecimento por parte das ciências humanas.

Tratando de pacientes com doenças físicas, Groddeck teve acesso de forma inteiramente autônoma aos mesmos curiosos fenômenos que levaram Sigmund Freud, criador do método psicanalítico, a formular o conceito de Inconsciente.

Neste artigo desejo explorar alguns aspectos interessantes do pensamento de Groddeck relativos à noção de “eu” a fim de demonstrar seu ponto de vista acerca da subjetividade. Estou certo de que as questões e problemas colocados pelo autor são ótimas contribuições para uma reflexão atual sobre a nossa identidade em mundo habitado cada vez mais por perfis, avatars, faces

Rumo a Deus-Natureza

Como disse no texto anterior, além da dedicação à arte de curar, Groddeck também nutria uma forte paixão pela literatura, herança de seu avô e de sua mãe. Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832), o maior poeta da língua alemã, era decerto um de seus autores preferidos.

Com efeito, Goethe, além de insigne escritor, também se interessava por ciência e filosofia. Inspirado pelas ideias de Benedictus de Spinoza (1632-1677), filósofo que chocara seus contemporâneos ao propor a tese de que Deus não é um ente separado e transcendente à Natureza, mas é a própria Natureza, Goethe formulara o conceito de Deus-Natureza (Gottnatur). Todavia, contrariamente à Natureza de Spinoza, o Deus-Natureza de Goethe correspondia à ideia romântica de “mãe natureza”, que cria e sustenta tudo o que há no mundo de acordo com uma finalidade pré-determinada.

Como prova de sua veneração ao poeta, Groddeck escreve em 1909 um ensaio chamado “Rumo a Deus-Natureza” (“Hin zu Gottnatur”), texto que já indica as futuras elaborações teóricas do médico. De fato, nesse texto encontra-se a ideia que está presente tanto na filosofia de Spinoza quanto nos escritos de Goethe e à qual Groddeck também chega a partir de sua experiência clínica, a saber: a de que, na verdade, aquilo que nós chamamos de “eu” não passa de uma miragem, de uma ilusão, de um engodo!

Uma ilusão necessária

Por que estamos tão seguros de que somos um “eu”, ou seja, de que cada um de nós é um indivíduo distinto e absolutamente separado do restante do mundo? Para Groddeck, não há nada que nos dê qualquer garantia disso. Malgrado os mais recentes avanços da ciência, ainda não somos (e talvez jamais sejamos) capazes de saber ao certo quando o “eu” passa a existir. Será a partir do nascimento? Desde a concepção? Mas e o que antecede o encontro dos gametas? Se continuássemos a fazer tais perguntas, diz Groddeck, chegaríamos ao ponto de admitir que, no limite, o “eu” de cada um de nós já está de algum modo presente nos nossos ancestrais mais longínquos!

Igualmente, não chegaremos a nenhuma conclusão definitiva caso tentemos afixar os limites espaciais do nosso “eu”. Afinal, como Groddeck costumava dizer, jamais saberemos o exato momento em que um pedaço de pão que comemos se torna parte do nosso “eu” ou quando um determinado som que por ventura ouçamos deixa de ser um elemento exterior e passa a nos constituir.

Ao fazer tais indagações, Groddeck pretende desnudar o caráter ilusório de nossa individualidade, demonstrando que, na verdade, cada um de nós é apenas um modo de expressão da Natureza, isto é, estamos radicalmente inseridos nela, somos uma parte indissociável do todo, um imenso conjunto de relações. Em decorrência, entre o mundo e o que nós chamamos de “eu” não há de fato uma separação, mas uma relação de continuidade. Como diria Renato Russo, somos como gotas d’água, grãos de areia.

Groddeck, contudo, reconhece que a ideia de que somos um “eu” separado, dissociado, independente do resto da Natureza é difícil de ser abolida. Com efeito, é ela que sustenta a crença de que somos livres e responsáveis por nossas escolhas e ações – aspecto inegavelmente útil para a convivência em sociedade. Ademais, com exceção talvez daqueles que após se submeterem a experiências místicas afirmam ter provado a sensação de “serem um com o todo”, a grande maioria de nós jamais conseguiu se desvencilhar do sentimento de ser um “eu” separado do mundo.

Levando tudo isso em conta, Groddeck conclui que, conquanto objetivamente se possa dizer que o “eu” ou a noção de “indivíduo” seja uma quimera, o sentimento de ser um “eu”, livre, autônomo, consciente e responsável por seus atos parece ser um elemento atávico em nós, ou seja, impossível de ser eliminado. Para o médico, a Natureza, tendo em vista a utilidade da crença no livre-arbítrio e na responsabilidade individual, teria forjado no ser humano esse sentimento de individualidade.

Não obstante, Groddeck acuradamente ressalta as grandes limitações que uma noção reduzida do “eu” pode trazer para a compreensão de nossa existência. De fato, se nos ativermos apenas ao que sabemos conscientemente, teremos acesso somente a uma porção ínfima das causas que influenciam nossas decisões e comportamentos. Assim como não somos capazes de controlar deliberadamente a maioria dos processos fisiológicos que acontecem em nosso corpo – ninguém pode, por exemplo, determinar a quantidade de nutrientes que serão absorvidos na corrente sanguínea – assim também não estamos conscientes da série de fatores que condicionam nossas ações e atitudes aparentemente “livres”.

Nesse sentido, nos encontramos sempre mais ou menos “alienados” em relação às causas de nossos comportamentos e tal “alienação” ou “inconsciência” tenderá a ser tanto maior quanto mais reduzida for a concepção que temos de nós mesmos como indivíduos. Em outras palavras, nossa “alienação” aumenta quanto mais reduzimos o que somos ao nosso “eu”, ou seja, àquilo de que temos consciência. Foi justamente por esse motivo, e com o intuito de propor uma concepção de ser humano a mais abrangente e menos “alienada” possível, que Groddeck forjou, em oposição à ideia de “eu”, o conceito de “Isso”. Mas Isso é assunto para um próximo post.

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Este artigo foi originalmente publicado em Benedita, ano 1, n. 2, julho de 2012.

[Slides] A doença psicossomática não existe

No dia 25 de junho, a convite dos alunos do 7º período do curso de Psicologia da Universidade Vale do Rio Doce (Univale), proferi a conferência “A doença psicossomática não existe” no I Colóquio de Psicologia. Foi uma noite bastante frutífera e produtiva. No debate, pude esclarecer alguns pontos de minha exposição que ficaram obscuros ou geraram mal-entendidos, o que promoveu um considerável enriquecimento do conteúdo transmitido.

Conquanto seja provável que eu escreva um texto dedicado exclusivamente ao assunto, compartilho abaixo a apresentação de slides que utilizei na palestra que conta com esquemas úteis e didáticos, fortemente relevantes para a compreensão adequada dos meus pontos de vista.


Para que adoecemos?

Suponho que a pergunta acima deva ter produzido nos leitores um leve estado de confusão. Afinal, a pergunta correta não seria: “Por que adoecemos?” em vez de “para que”? De fato, admito que não temos tido a experiência cotidiana de pensarmos nossas doenças como sendo destinadas a alguma finalidade. Por outro lado, não nos furtamos a atribuir a quase todas as nossas demais ações alguma motivação, ou seja, alguma intenção subjacente. Quando nos perguntam coisas como: “Para que você está trabalhando?” não titubeamos para fornecer uma série de razões: conseguir dinheiro, ajudar a família, sustentar um lar etc. Do mesmo modo ocorre com inúmeros outros comportamentos que emitimos no dia-a-dia: temos motivos para comer, para sair à noite, para estudar, para acessar o Facebook, para ir à academia etc. Recorri a tais exemplos apenas com o intuito de mostrar que boa parte da nossa vida é feita de ações que praticamos tendo em vista um objetivo final, um sentido, um propósito.

O que Freud explica

Essa dimensão da existência se tornou ainda mais larga a partir do final do século XIX quando Freud descobriu através do método psicanalítico que uma série de atos psíquicos e comportamentos que, até então, eram vistos como não sendo dotados de significado, se revelou prenhe de intenções e finalidades. Depois da psicanálise, se nos tornou impossível pensarmos os sonhos, os esquecimentos, os lapsos de escrita e todos os tipos de atos-falhos como não sendo carregados de intenções subjacentes, capazes de serem reveladas a partir de uma investigação metódica. Freud, portanto, ampliou ainda mais a esfera da experiência humana em que a subjetividade se faz presente. A partir de então, até os detalhes mais ínfimos da vida cotidiana passaram a receber a atenção dos psicanalistas com vistas à descoberta de tácitos desejos inconscientes.

O que Freud não quis explicar

Todavia, conquanto o maior êxito de Freud tenha sido o de levar a hipótese do inconsciente para a clínica psiquiátrica – o que o permitiu trabalhar com as neuroses a partir da concepção de que os sintomas possuiriam um sentido – a subjetividade encontrou aí, no campo das doenças psicológicas, sua fronteira. Em outras palavras, a psicanálise derrubou os limites da consciência a fim de submeter todas as manifestações psíquicas ao determinismo psíquico, o que só poderia acontecer pela admissão da hipótese do inconsciente. Entretanto, o corpo permaneceu do lado de fora do campo da subjetividade. Nesse sentido, depois de Freud todo acontecimento que está relacionado ao psiquismo possui sentido, finalidade, ou seja, pode ser interpretado a fim de que suas motivações sejam descobertas. Tudo o que diz respeito ao corpo, não obstante, permanece sem significação, submetido unicamente às leis da causalidade física. Dito de outro modo, Freud não avançou a ponto de fazer a subjetividade ultrapassar as fronteiras do psíquico e passar a englobar o corpo.

O modelo biomédico e seu dualismo

É por isso que a pergunta que figura no título deste texto nos parece tão desarrazoada. Acostumamo-nos, mesmo nós, psicanalistas, a pensar a doença a partir do ponto de vista do modelo biomédico, que é a racionalidade que fundamenta a medicina moderna, herdeira dos pressupostos modernos da ciência. Aliás, Freud sempre se manteve fiel a esse modelo, por mais revolucionário que fosse o pai da psicanálise.

Um dos pressupostos que estão na base do modelo biomédico é a separação entre corpo e psiquismo, a qual dá origem à conhecida distinção entre doenças somáticas e psíquicas, com o nebuloso campo psicossomático figurando entre um grupo e outro. Esse dualismo na biomedicina, ao entranhar-se no pensamento comum, nos leva a conceber como sendo impossível uma união indissociável entre subjetividade e corpo. O máximo que conseguimos admitir ainda hoje é que fatores emocionais podem ocasionar somatizações. Mas não é disso que eu estou falando. Não estou me referindo a incidências do psiquismo no corpo, pois, para admitir fenômenos dessa natureza, é preciso supor previamente que as duas instâncias que interagem estão originalmente separadas.

Quando falo de união indissociável entre subjetividade e corpo, estou pensando numa concepção que me permita pensar, por exemplo, que eu posso ficar resfriado não apenas por conta da entrada de um vírus no meu aparelho respiratório, mas para atender a determinados propósitos subjetivos como, por exemplo, evitar certos tipos de cheiros que me recordem lembranças desagradáveis, o que seria possível em função do entupimento do nariz, que é um dos sintomas do resfriado.

Georg Groddeck e a doença como criação

O único autor que, até hoje, vi admitir expressamente tal possibilidade foi Georg Groddeck, que, embora tenha se inserido no campo da psicanálise, não precisou do método psicanalítico para começar a pensar dessa forma. Diferentemente de Freud, que via no inconsciente (e, posteriormente, na pulsão) o link perdido entre corpo e psique, Groddeck não via a necessidade de haver um link! Afinal, corpo e psiquismo eram para ele tão-somente linguagens distintas que o Isso, a totalidade individual, utilizava para se expressar. Em outras palavras, para Groddeck, nós não seríamos seres divididos em uma parte psíquica e outra somática, mas sim indivíduos e, como a própria palavra já indica indivisíveis, integrais, singulares, que ora escolhem as manifestações do corpo, ora as da psique para exprimirem suas intenções.

É essa matriz de pensamento que permitiu a Groddeck pensar todo e qualquer tipo de doença como sendo marcado pela subjetividade, ou seja, como tendo propósito e sentido. Nesse ponto, o leitor pode me inquirir: “Ok, eu admito que, em alguns casos, nós podemos adoecer para atingirmos determinados fins, mas na grande maioria das vezes isso não ocorre. Vide os casos, por exemplo, de tuberculose, que são causados pelo bacilo, ou seja, independem das nossas intenções.”

A finalidade não é a causa única da doença

Respondo a esse questionamento com um argumento utilizado pelo próprio Groddeck: ora, qualquer pesquisador sério sabe que não basta a presença do bacilo de Koch para que alguém contraia a tuberculose. Os bacilos estão por aí, em milhares de corpos que jamais tiveram qualquer sintoma da doença. Por que, então, apenas alguns indivíduos contraem a enfermidade? A explicação que Groddeck propõe e que de forma alguma pretende esgotar o campo dos fatores etiológicos da doença, é de que os indivíduos que adoecem encontram algum propósito no adoecer, intenção que, evidentemente, é de qualidade inconsciente. Atentem para isso: Groddeck não está dizendo que a finalidade, o motivo que o sujeito encontrou para ficar doente é a causa da doença. Groddeck, aliás, abdica de qualquer tentativa de tentar solucionar o problema da causalidade das patologias. O autor não está dizendo que sem o bacilo e apenas com o propósito de ficar doente, é possível contrair tuberculose. O que ele está propondo é que em qualquer tipo de doença, o elemento subjetivo estará presente como um dos fatores em jogo no processo de eclosão da enfermidade.

As palavras e o corpo

O ponto nevrálgico do posicionamento de Groddeck repousa em uma constatação óbvia, que qualquer pessoa que já tenha chorado na vida é capaz de averiguar: trata-se da capacidade que têm as palavras, isto é, o mundo simbólico, de nos impactar, levando-nos à produção de determinadas reações orgânicas. Mencionei o exemplo do pranto: quantas vezes na vida nosso choro não foi desencadeado apenas por termos ouvido determinadas palavras ou pensado em outras? Ora, se as palavras exercem tal poder sobre nosso organismo, levando à produção de lágrimas, porque deveríamos suspeitar da possibilidade de que em outras condições, reações patológicas possam ser produzidas associadas a elementos simbólicos?

Dito de outro modo, Groddeck acerta ao propor que vejamos a doença não apenas como um distúrbio orgânico, mas, sobretudo, como uma criação individual, porque o ser humano se encontra totalmente imerso no universo simbólico. Embora seja na dimensão psíquica que os símbolos se manifestem de modo mais visível, todos nós temos a experiência cotidiana de perceber que nosso corpo reage a eles. Em decorrência, trata-se de um grave equívoco pensar que o simbólico, isto é, o campo em que os fenômenos são dotados de sentido, de propósitos, de “para quê”, engloba apenas o conjunto de nossas manifestações psíquicas.

Quando modificamos o modo tradicional que temos de pensar o corpo, qual seja, como uma máquina, um objeto que funciona dissociado dos meus processos psicológicos, e passamos a adotar o ponto de vista segundo o qual somos uma totalidade simbólica, que está imersa no universo da linguagem, nossa relação com a doença muda completamente. Basta um simples exercício de começar a verificar as conseqüências produzidas em seu cotidiano após o advento de uma doença. O que você teve que deixar de fazer? O que foi obrigado a fazer? Como as pessoas à sua volta passaram a se comportar depois que você adoeceu? O que o órgão sobre o qual a doença incidiu significa para você? Alguém que lhe é importante já ficou doente desse mesmo órgão? Ao se fazer tais perguntas e outras a elas associadas sempre que adoecer e respondê-las com sinceridade, você ficará surpreso ao perceber a funcionalidade que a patologia teve em seu cotidiano, mesmo lhe causando sofrimento.

Psicossomática e Psicanálise VII: Georg Groddeck

Muito provavelmente, Georg Groddeck é o autor menos conhecido dentre os sete que apresentamos nesta série. Pudera. A psicanálise e a medicina voluntariamente negligenciaram a obra do autor. A primeira por considerar suas teses um tanto extravagantes mesmo para um campo que em si mesmo já se constitui como extravagante face à tradição psicológica. A segunda por não poder incluir uma concepção de doença como a proposta por Groddeck dentro de um modelo teórico para o qual as enfermidades não possuem nenhuma significação, sendo vistas como meros fenômenos corporais. Nesse sentido, os enunciados groddeckianos foram considerados anátemas pelos dois campos profissionais nos quais o autor se inseriu. Isso não significa que tal juízo rigoroso fosse acertado, embora seja justificável.

Mesmo não tendo o reconhecimento devido de suas teses por seus pares, Groddeck não se calou. Escreveu numerosos artigos para sua própria revista, chamada Die Arche, a qual circulava dentro de seu sanatório na cidade alemã de Baden-Baden, de modo que todos os seus pacientes tinham acesso aos textos. Aliás, Groddeck considerava a leitura da teoria na qual baseava sua ação clínica como um ato terapêutico. Por conta disso, proferiu uma série de conferências psicanalíticas para seus doentes, que depois vieram a ser publicadas em livro. Mas estou me adiantando indevidamente. Vejamos primeiramente quem foi Georg Groddeck; como esse autor se inseriu na psicanálise e quais as suas propostas inovadoras relacionadas com o problema da psicossomática.

A descoberta da psicanálise – sem Freud

Georg Walther Groddeck nasceu na cidade alemã de Bad Kösen em 1866, ou seja, dez anos depois de Freud. Tornou-se médico por influência do pai que também o era e na faculdade de medicina foi fortemente impactado pela figura de Ernst Schweninger, importante médico da época que propunha a tese de que o verdadeiro agente da cura num tratamento médico não é o profissional de saúde, mas sim o próprio organismo do doente. O médico seria apenas um facilitador, um catalisador das tendências de autocura inerentes ao próprio organismo. Groddeck guardou essa idéia como uma das bases de seu pensamento e de sua prática clínica e chegou a escrever um livro cujo título era precisamente o ditado latino que Schweninger utilizava para expressar sua tese: “Natura sanat medicus curat” (“A natureza cura, o médico trata”).

Nessa obra, que ficou conhecida pela junção das sílabas iniciais do aforismo: “Nasamecu”, Groddeck aborda a constituição física das pessoas doentes e sadias e, ao falar disso, o autor faz duras críticas à psicanálise, mesmo conhecendo o método freudiano apenas por ouvir falar. De fato, naquele momento Groddeck ainda não havia lido nenhum texto de Freud. Por que, então, fora feita a crítica, se Groddeck não possuía um conhecimento suficiente para julgar a validade do procedimento analítico?

A resposta, Groddeck a fornece na primeira carta que envia a Freud, em 27 de maio de 1917: tratava-se de uma reação a um sentimento de inveja que Groddeck passou a nutrir em relação a Freud desde o momento em que começara a ouvir falar das descobertas que o médico de Viena havia feito. Com efeito, em 1912, quando “Nasamecu” foi publicado, os achados de Freud já eram conhecidos na Europa. Sabia-se que através do tratamento das neuroses, Freud chegara à conclusão da existência da sexualidade infantil, do impacto da linguagem e dos símbolos na vida subjetiva bem como dos fenômenos de transferência e resistência.

A grande ironia do destino é que mesmo sem ter lido uma vírgula de Freud, sem nunca ter ouvido falar em psicanálise e tratando de pacientes com doenças orgânicas e não neuroses, Groddeck havia chegado às mesmas conclusões de Freud! Nesse sentido, desde o momento em que passou a se dar conta de todos esses fenômenos, nasce em Groddeck um sentimento de pioneirismo que é aviltado quando ouve falar que Freud, em Viena, já havia descoberto as mesmas coisas e, pior, já havia publicado seus achados! Dada a força de seu desejo de pioneirismo, Groddeck se vê tomado de inveja e como resposta a esse afeto tece críticas irresponsáveis à psicanálise.

Há intencionalidade nas doenças orgânicas

Na primeira carta que envia a Freud, Groddeck reconhece tudo isso e pede desculpas ao médico vienense, passando, então, a relatar uma série de casos de doenças somáticas que conseguiu tratar através do entendimento da doença como um símbolo, mesmo procedimento que Freud adotava na investigação dos sintomas histéricos e obsessivos. Nota-se, portanto, que Groddeck está propondo a tese de que não há distinção entre neuroses, isto é, transtornos psíquicos, e doenças orgânicas no que diz respeito à possibilidade de que sejam vistos como portando uma significação.

Essa é a viga mestra do pensamento de Groddeck: toda doença pode ser lida como um símbolo, pois, do seu ponto de vista, o sujeito sempre ficaria doente com algum propósito, para cumprir uma determinada finalidade. Temos uma dificuldade enorme para considerarmos esse raciocínio plausível, pois a tradição na qual fomos formados nos ensinou que finalidade e propósito são atributos apenas de atos psíquicos, como pensamentos, lembranças, desejos etc. Como nessa tradição, tudo o que diz respeito ao corpo é absolutamente distinto da psique, seguindo uma causalidade puramente material e mecânica, nos acostumamos a pensar que a doença orgânica é algo que acontece em nós e com o qual nós, enquanto sujeitos pensantes, não temos absolutamente nada a ver. Em outras palavras, colocamos a doença na mesma categoria de um copo d’água que cai à nossa frente, ou seja, entre o conjunto de fenômenos que acontecem independentemente de nossa intencionalidade.

Mas notem, caros leitores, que só fazemos isso porque admitimos um pressuposto cartesiano de entendimento da realidade: o que subjaz à nossa compreensão da doença é a idéia de que nós somos feitos de dois tipos de substâncias: uma pensante (a psique), que funciona a partir da nossa vontade (seja ela consciente ou inconsciente) e outra material, não-pensante (o corpo) que funciona de acordo com as mesmas leis da matéria a partir das quais um relógio funciona. Ora, se jogamos fora esse pressuposto e passamos a pensar que, na verdade, somos uma substância única, dotada de intencionalidade, desejos e finalidades, que se expressa ao mesmo tempo como psique e corpo, o entendimento da doença muda completamente.

O Isso

Foi justamente isso o que Groddeck fez. É por isso que não podemos falar de psicossomática em Groddeck, pois, para o autor, não há uma causalidade psíquica nas doenças orgânicas. Em outras palavras, não se trata da psique agindo sobre o soma. A doença, para Groddeck, seja ela psíquica, como uma neurose obsessiva, ou orgânica, como um câncer, brota de uma mesma fonte, que é essa substância única que somos e que Groddeck chamou de “Isso” (em alemão: “das Es”). Esse termo, que Groddeck extrai de um trecho da obra de Nietzsche, é utilizado em alemão no sentido impessoal. Ou seja, quando se o utiliza, não se sabe se o referente é homem, mulher, criança, velho, uma cadeira, um pensamento, ou seja, é o termo ideal que Groddeck encontrou para dar nome a esse novo modo de entender o ser humano que o concebe para-além das diferenças às quais nós estamos acostumados: físico/psíquico, homem/mulher, velho/jovem.

Destarte, em vez de pensar no homem como dividido em corpo/psique, Groddeck preferirá pensar no indivíduo como um Isso, que não é nem corpo nem psique, mas que se expressa psíquica e corporalmente. Ao desfazer a separação outrora arraigada, o autor agora pode tranquilamente pensar a doença física como tendo uma finalidade, uma significação, um propósito, pois ela já não seria um fenômeno apenas do corpo, que segue leis puramente mecânicas, mas um fenômeno do indivíduo como um todo, o qual não pode ser concebido sem finalidade e propósito.

O que quero deixar claro é que Groddeck não faz toda essa elaboração teórica como um exercício especulativo. Ele faz questão de assinalar em vários momentos de sua obra que o conceito de Isso e, por extensão, todo o seu pensamento, são apenas hipóteses, construções geradas a partir e para sua experiência clínica. Em outras palavras, são hipóteses gestadas não para descrever adequadamente a realidade, mas sim para intervir nessa realidade, o que, no caso de Groddeck, significava auxiliar o paciente.

Os usos que fazemos da doença

Embora, como na neurose, o sentido de cada sintoma seja singular, ou seja, dependa da história individual de cada paciente, Groddeck mostra que as doenças servem a determinados usos gerais que estão relacionados às conseqüências comuns de todo adoecimento. Aliás, é a análise das conseqüências da doença o ponto de partida utilizado por Groddeck para investigar a sua significação. Por exemplo, as dores de cabeça provocam como consequência, via de regra, a dificuldade de pensar. Pessoas que têm dores de cabeça muito fortes dizem frequentemente que qualquer pensamento provoca dor. Seria disparatado pensarmos que fora justamente esse efeito o que motivou a eclosão das dores? Muitas vezes, por mais que não queiramos pensar em determinados eventos, eles insistem em se fazer presentes em nossa consciência, de sorte que a única forma de impedir que isso aconteça pode ser colocando dores em seu lugar.

Amiúde as doenças, especialmente as mais graves, levam a pessoa a se colocar sob os cuidados de outrem, a reivindicar-lhe sua atenção. A experiência de Groddeck e a de qualquer pessoa que se ponha a observar atentamente os fenômenos do adoecimento comprovam que há indivíduos que não conseguem demandar a atenção que julgam merecer do outro senão ficando doentes. Você mesmo, caro leitor, deve conhecer uma dessas célebres mulheres que mendigam a atenção de um marido pouco afável com doenças que nunca saram. Ora é uma dor aqui, ora outra ali, de modo que, por mais que o marido queira ficar o menor tempo possível com a esposa, ele é “obrigado” a fornecer a ela um signo de sua ainda que pouca consideração através dos remédios que lhe compra. É como se, com a doença, a mulher estivesse dizendo: “Você pode até resistir, mas terá que pensar exclusivamente em mim pelo menos uma vez por mês, ao pagar a farmácia.”

Não são raros também os casos em que a doença serve ao indivíduo como veículo de expiação de um sentimento de culpa. A enfermidade fornece o sofrimento que o indivíduo lhe julga ser devido como castigo em função de uma suposta falta cometida e, ao mesmo tempo, retira da consciência o sentimento de culpa. Mais: transfere a culpa para o mundo, para a natureza, que teria lhe fornecido a doença. Trata-se, portanto, de uma “solução” bastante eficaz se o objetivo é, ao mesmo tempo, satisfazer e eliminar o sentimento de culpa. Tudo dependerá daquilo que o Isso considerará como um mal maior.

Nesse momento, certamente alguns leitores podem estar se perguntando: “mas e nos casos de doenças infecciosas? Também nesses haveria um propósito em ficar doente? Isso não seria absurdo na medida em que é o microorganismo que causa a doença?”. São perguntas plausíveis, mas assentadas em pressupostos equivocados. De fato, o que a epidemiologia evidencia é que há apenas uma associação entre a presença de um microorganismo no corpo do doente e a presença de uma determinada enfermidade. De modo algum tal associação implica necessariamente numa relação de causalidade. Do contrário, em todos os casos em que houvesse a presença do microorganismo haveria necessariamente a presença da doença e não é isso o que se verifica. De dez pessoas infectadas com o bacilo de Koch, nem todas desenvolverão a tuberculose. A medicina científica tradicional irá buscar os outros fatores que seriam responsáveis por essa diferença em todos os lugares possíveis menos na subjetividade. Groddeck, por seu turno, não temerá em dizer: na verdade, o Isso, a substância única individual, só permite a eclosão da doença quando o ficar doente lhe é útil. Nesse sentido, se ficar tuberculoso não é interessante para o indivíduo naquele momento de sua história de vida, o bacilo de Koch terá a mesma significação de um grão de areia no organismo, ou seja, estará lá, mas não servirá para nada. Quando diz isso, Groddeck não está propondo um “psicologismo” ou um “subjetivismo”. Ele sabe que múltiplos fatores contribuem para um indivíduo ficar doente. No entanto, dentre essa gama de fatores, um deles é a disposição individual, o sentido que a doença adquirirá na vida do sujeito. Em outras palavras, o sujeito pode ter todas as condições para ficar doente e sem as quais não ficaria, mas se a enfermidade não for necessária naquele momento específico de sua história, ele não ficará doente.

Concluindo

Para Groddeck, não existem sintomas nem doenças psicossomáticos por oposição a sintomas e doenças meramente orgânicas. Toda enfermidade é psicossomática e isso não em função de uma comorbidade entre sintomas físicos e psicológicos, mas sim pelo fato de que Groddeck pensa o ser humano como uma unidade, um Isso que não é nem físico nem psicológico, mas que se expressa orgânica e psicologicamente. Esse Isso, na medida em que Groddeck o considera como o indivíduo, é dotado de intencionalidade, de desejos, de propósitos. Como a doença orgânica, bem como a psicológica, brotam dele, isso significa que o padecimento somático também possui um sentido, uma significação, um uso, enfim.

Adendo

Portanto, do ponto de vista groddeckiano, não seria necessária uma técnica especial ou um enquadramento terapêutico específico para o tratamento de doenças orgânicas pela via da psicanálise. O sintoma orgânico seria visto da mesma forma que um sintoma neurótico, ou seja, como algo a ser decifrado, considerando que sua decifração corresponde ao delineamento dos conflitos aos quais ele responde. A experiência de Groddeck, exemplificada pelas inúmeras vinhetas clínicas que o autor expõe em seus escritos, mostra que a aplicação do método psicanalítico tal como Freud o concebeu é plenamente eficaz na remissão de sintomas orgânicos tanto leves quanto graves.

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Leia também o post em que aprofundo alguns aspectos tratados aqui com o objetivo de demonstrar por que Groddeck, ao contrário do que muita gente afirma, não foi o pai da Psicossomática.

Psicossomática e Psicanálise V: Pierre Marty

A psicossomática é uma estrutura clínica específica, distinta da neurose, da psicose e da perversão ou indivíduos neuróticos, psicóticos e perversos também podem empregar a doença orgânica como defesa? Essa é a principal pergunta que o psicanalista francês Pierre Marty (1918-1993) procurou responder através de seus estudos com pacientes psicossomáticos. Insatisfeito com as idéias veiculadas nos EUA pelo psicanalista húngaro Franz Alexander na década de 30 acerca das relações entre o inconsciente e doenças somáticas, Marty, juntamente com alguns colegas, fundaram aquela que ficou conhecida como Escola Francesa de Psicossomática. Alexander havia propagado nos EUA uma tese que acabou se tornando parte do senso comum segundo a qual conflitos inconscientes muitos intensos gerariam um estado de tensão tamanha que, ao se tornar crônico, acabaria por prejudicar o funcionamento de determinados órgãos.

Marty discordava dessa idéia, pois suas experiências clínicas lhe mostravam que não havia essa relação mecânica direta entre conflitos inconscientes crônicos e doenças orgânicas. Ele notou que, conquanto muitos pacientes apresentassem conflitos dessa natureza, apenas alguns deles somatizavam, de modo que era preciso supor a existência de outro fator para explicar porque isso acontecia.

O paciente jornalista

Fazendo, a partir da clínica, um minucioso estudo comparativo sobre os pacientes que somatizavam, Marty chegou à conclusão de que tais indivíduos possuíam características específicas que os diferenciavam dos demais pacientes. Foi inevitável, portanto, constatar a existência de uma estrutura psicossomática, com modos de manifestação e defesas singulares. A característica mais explícita do comportamento desses pacientes, observada por Marty e seus colaboradores era o modo como eles faziam uso das palavras durante a análise. Enquanto os neuróticos usavam e abusavam da regra da associação livre para “viajarem”, empregando voluntária e involuntariamente metáforas para falarem sobre suas experiências e dedicavam a maior parte do tempo de análise para falarem de si, de suas fantasias, medos, sentimentos etc., os pacientes somatizantes apresentavam um discurso mecânico, controlado, carente de metáforas e essencialmente voltado para a descrição da realidade externa. Eram uma espécie de jornalistas de seu cotidiano. Já tive contato com pacientes assim: todas as sessões eles te trazem um resumão do que aconteceu na semana anterior, numa linguagem “behavioristicamente” fria. Enfim, para utilizar uma analogia, é como se, na análise, os neuróticos fizessem poesia e prosa e os somatizantes uma mera reportagem.

Vidas no real

Marty observou que esse tipo de discurso pobre era reflexo de um tipo de estruturação psíquica igualmente precária, que ele chamou de “pensamento operatório”, “funcionamento operatório” ou “vida operatória”. Trata-se de um tipo de psiquismo que faz uso das representações como meros instrumentos de descrição da realidade externa. Falta ali, por exemplo, a capacidade para falar e pensar numa caixinha de jóias como símbolo do órgão sexual feminino (Cf. o “Caso Dora” de Freud); uma caixinha de jóias é sempre uma caixinha de jóias nesse tipo de psiquismo. Com Freud, nós aprendemos que a significação sexual de determinado pensamento, fala ou comportamento é resultante do investimento de libido (energia sexual) nesses elementos com vistas à consecução de uma satisfação que não pôde ser levada a cabo na origem, isto é, nos elementos recalcados. Diz-se que a libido se desloca desses para aqueles.

Se, portanto, a fala e o pensamento dos pacientes somatizantes não servem à simbolização, ou seja, não recebem significação sexual, isso significa que tais elementos não são investidos de libido. Freud nos mostrou que a fantasia é o suporte que permite esses investimentos. Com efeito, do ponto de vista freudiano, a fantasia é a construção imaginária que o sujeito produz para se consolar de uma frustração. Lacan, por seu turno, nos fez ver que a nossa relação com o mundo (leia-se: desejo do Outro) é sempre frustrante, o que leva todos nós a erigirmos uma fantasia fundamental que passa a nos servir como uma espécie de viseira que nos impede de nos depararmos com essa frustração inerente à existência. É a partir da fantasia que são produzidas todas as formações do inconsciente (sintoma, atos falhos, lapsos, sonhos etc.) que passam, então, a ser encarregadas de veicular a libido cuja descarga total é sempre frustrada.

Marty notou acertadamente que nos pacientes somatizantes há uma “carência fantasmática”, ou seja, neles falta essa dimensão da fantasia para servir de escoadouro da libido. O que acontece, então, com a energia libidinal, já que ela não tem vazão pela fantasia?

Atuar e adoecer: destinos da libido

Ora, outra lição que Freud nos ensinou é a de que a pulsão sexual está imperativamente direcionada para a descarga, de modo que essa tem que acontecer de uma maneira ou de outra. Logo, se nos pacientes somatizantes a libido não é descarregada pela via fantasmática, isto é, através das representações psíquicas, isso significa que ela se encontra livre e pronta para ser descarregada por onde der. No caso dos pacientes somatizantes, o “gargalo” disponível será, evidentemente, o corpo.

No entanto, a descarga pela via do corpo não significa necessariamente uma doença psicossomática. Em vez da somatização, o sujeito pode fazer uso de uma defesa que Freud chamou de “acting-out”, isto é, uma atuação. Recordo-me de uma paciente com um modo de funcionamento explicitamente operatório que, um mês após ter conhecido pela internet um rapaz que morava num país distante, resolveu ir até ele ignorando completamente os riscos que corria ao fazer uma viagem internacional para encontrar alguém que mal conhecia. “Fui sem pensar”, disse ela. É exatamente essa ação desvinculada de um pensar prévio o que caracteriza a atuação. Essa, no entanto, não protege o sujeito contra a doença psicossomática, a qual se constitui na via privilegiada de descarga de libido nos pacientes de funcionamento operatório.

Concluindo

Para Pierre Marty a doença psicossomática é uma estratégia defensiva empregada por determinados pacientes como forma de se livrar do excesso libidinal que não encontrou descarga através da fantasia e das manifestações decorrentes dela. Tais pacientes não são nem neuróticos, nem psicóticos e nem perversos. Possuem uma estrutura psíquica específica caracterizada por uma carência fantasmática que enseja um funcionamento operatório manifesto em um discurso pobre em simbolização e voltado para a descrição da realidade externa.

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Se você quiser saber um pouco mais sobre as idéias de Pierre Marty, leia gratuitamente o excelente artigo escrito por Wilson de Campos Vieira, “A psicossomática de Pierre Marty” para a coletânea “Psicossoma: psicossomática psicanalítica”, clicando neste link.

Psicossomática e Psicanálise IV: Sandor Ferenczi

Se não me falha a memória, passei toda a minha graduação em Psicologia sem ouvir sequer uma única vez o nome de Ferenczi ser pronunciado por algum de meus professores. Ao contrário do que o leitor possa pensar, não se trata de uma deficiência específica da universidade em que me formei. A maior parte dos cursos de Psicologia não aborda as proposições teóricas e técnicas desse importante autor. E isso não se deve apenas a uma limitação de tempo, mas também – e principalmente – pelo fato de as disciplinas relacionadas à teoria psicanalítica se dedicarem quase que exclusivamente às idéias de Freud e Lacan. No máximo Winnicott, Melanie Klein ou Jung aparecem à surdina.

Assim, o estudante de Psicologia sai da graduação sabendo apenas que Ferenczi foi um discípulo de Freud que em determinada época começou a propor umas inovações na técnica psicanalítica – e que Freud não foi muito com a cara delas. Pouca gente sabe, por exemplo, que quem mais defendeu a chamada “segunda regra fundamental da psicanálise” segundo a qual todo analista deveria passar por sua própria análise pessoal foi Ferenczi e não Freud.

Em decorrência disso, quem conhece a obra ferencziana um pouco mais provavelmente o fez como resultado de uma formação psicanalítica tradicional em alguma instituição ou leu seus escritos por conta própria – o que foi o meu caso. E é justamente sobre um trabalho de Ferenczi que o post de hoje trata.

Por que Ferenczi?

Estamos abordando nessa série as concepções de doença psicossomática na teoria psicanalítica. De fato, Ferenczi não foi um autor que versou muitas páginas sobre o tema. No entanto, sua inclusão aqui se deve a duas razões: a primeira é a de que ele foi um dos primeiros autores da psicanálise a crer na eficácia do método freudiano no tratamento de doenças orgânicas. Tanto é assim que quando Georg Groddeck, o autor que levará mais seriamente essa idéia e cujas teses veremos em um dos próximos posts, faz sua entrada na psicanálise, Ferenczi se tornará um de seus mais próximos colegas e até seu paciente. A segunda razão que nos leva a incluir Ferenczi nessa série é seu interessante artigo “As neuroses orgânicas e seu tratamento”, justamente o texto em que o autor esclarece o que pensa sobre a possibilidade de processos inconscientes serem expressos pelo corpo. Vejamos, então, o que Ferenczi diz nesse trabalho.

Quando o corpo vira amante

Apesar de ter sido utilizada pela primeira vez em 1818, mesmo em 1926, quando o artigo foi escrito, a palavra “psicossomática” ainda não era um termo comum, de modo que havia diversas expressões para designar desordens somáticas com fatores etiológicos psíquicos. Ferenczi utiliza o termo “neurose orgânica”.

No início do artigo, não há nada de novo. Ferenczi se dedica apenas a repetir aquilo que na semana passada vimos ser a concepção de Freud acerca das chamadas “neuroses atuais”. Assim, na neurastenia e na neurose de angústia (que para Ferenczi são neuroses orgânicas) o fator desencadeador principal seria um déficit na vida sexual atual do indivíduo (coito interrompido, abstinência sexual, etc.). O tratamento para esses casos não seria psíquico, mas consistiria em mudanças efetivas na vida sexual.

É na segunda parte do artigo que encontramos a contribuição realmente original de Ferenczi. Nessa seção, ele vai versar sobre o que chamou de “neuroses monossintomáticas”. Trata-se de afecções caracterizadas por crises de sintomas específicos, como asma, perturbações do estômago, irritações intestinais, alterações do ritmo cardíaco etc. São transtornos cujos sintomas parecem confluir para um determinado órgão do corpo.

No tratamento de pacientes com esse tipo de queixa, Ferenczi se dá conta de que o órgão que se tornara problemático e disfuncional, antes do advento da doença havia sido exageradamente investido de libido. Sim, coração, estômago, intestino, rins, pulmões, todos esses órgãos também possuem a capacidade de se tornaram erógenos e não apenas as zonas erógenas tradicionais (boca, seio, pênis, vagina, ânus).

Freud descobriu que é através da relação com o outro que determinadas partes do corpo adquirem uma significação erótica, ou seja, a rigor qualquer parte do corpo pode se tornar erógena dependendo das relações que o sujeito venha a experimentar com o outro. A libido é extremamente plástica e passível de ser investida em qualquer zona corporal.

Como Ferenczi ressalta, na saúde a libido está investida de maneira equânime em todo o corpo, proporcionando aquela sensação de bem-estar físico que os saudáveis experimentam. No entanto, em função de determinados eventos de sua história de vida, o sujeito pode começar a investir uma quantidade exacerbada de libido em determinado órgão, ou seja, quebrar o equilíbrio. Ferenczi nota que isso geralmente acontece quando a vida amorosa/sexual do sujeito encontra-se limitada por alguma razão de ordem inconsciente. Assim, é como se determinado órgão que, ao longo da história do sujeito, se tornou significativo em função da sua relação com o outro, por exemplo, o estômago, passasse a constituir uma espécie de depósito de libido insatisfeita. É como se o estômago adquirisse uma significação genital. A propósito, é comum observarmos pessoas com distúrbios orgânicos desse tipo se referirem a seus órgãos doentes como se eles fossem pessoas, por exemplo: “Quando meu estômago ataca…”; “Meu intestino é muito preguiçoso…”; “Se minha perna deixar…”.

Em suma, é como se o sujeito passasse a ter uma relação amorosa com seu órgão. E é precisamente esse “excesso de amor” o que gera a doença, pois se o órgão passa a ter que exercer para o sujeito o papel de parceiro sexual, não poderá mais atuar nas suas funções normais. Notem que essa dinâmica é muito semelhante à que ocorre nos casos de histeria. Nesses, todavia, são as representações do corpo que sofrem a investida de uma libido represada. Nas neuroses orgânicas, é a estrutura física mesmo do corpo que é prejudicada em função da sobrecarga de libido.

Tratamento

Frente a um quadro desses, o que fazer? Como a psicanálise poderia ajudar sujeitos que sofrem de uma neurose orgânica? Ferenczi observou que nessas situações o analista não precisa utilizar nenhuma técnica especial. O dispositivo analítico em si mesmo já seria terapêutico. Isso porque a relação que se estabelece entre o paciente e o analista não é uma relação qualquer; é propriamente uma relação de amor na medida em que supomos que ali acontece um negócio chamado transferência. Nesse sentido, ao entrar em análise o sujeito teria à sua disposição um novo objeto (o analista) para fazer uso, podendo finalmente, deixar o órgão doente funcionar em paz.

Concluindo

Esquematicamente, poderíamos dizer que o desenvolvimento de uma neurose orgânica para Ferenczi atravessaria as seguintes fases: (1) Num primeiro momento, na infância, determinado órgão ou parte do corpo se torna mais potencialmente erógeno do que os outros (isso em função de identificações, superestimulação etc.); (2) Quando adulto, ou mesmo ainda criança, as relações amorosas “normais” do indivíduo com o outro são, por alguma razão, dificultadas ou mesmo impossibilitadas; (3) A libido que não pôde ser investida naquelas relações retroage para o órgão mais potencialmente erógeno, desvirtuando suas funções e obrigando-o a ocupar um lugar semelhante ao de objeto sexual genital na economia psíquica do sujeito.

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Psicossomática e Psicanálise III: Sigmund Freud

Frequentemente quando se vai falar sobre o corpo na literatura psicanalítica, muitos autores já se acostumaram a dizer que Freud teria subvertido o entendimento tradicional do corpo ao propor supostamente a idéia de um corpo simbólico trazido à tona a partir do tratamento da histeria. Dizem esses autores que Freud teria demonstrado, pelas descobertas da psicanálise, que o corpo biológico com o qual viemos ao mundo é transformado, pela incidência do campo das representações, isto é, da linguagem, em um corpo simbólico, um corpo dotado de sentido. Trata-se, não obstante, de um erro de interpretação. Em primeiro lugar, Freud não faz uso da expressão “corpo simbólico” nem sequer aborda essa suposta passagem de um corpo biológico para um corpo simbólico em nenhum momento de sua obra. Quem o faz é Jacques Lacan e apenas alguns poucos daqueles que se professam lacanianos levaram realmente a sério tal formulação. A maioria continua achando que existem dois corpos: o biológico/real e o simbólico, ou seja, que a transformação consiste de fato numa duplicação.

Todavia, trabalhemos com essa interpretação lacaniana de Freud e vejamos até onde ela nos leva. Voltando aos autores mencionados acima, muitos deles também afirmam que Freud teria questionado a separação cartesiana entre corpo e mente ao ter descoberto o tal do “corpo simbólico”. Outro engano. Freud sempre foi um cartesiano e inclusive louvava a separação entre corpo e mente como o fez explicitamente numa carta a Georg Groddeck. Esse, sim, advogava a indissociabilidade entre mente e corpo, como veremos no post em que sua teoria será abordada.

Conversão não é sintoma psicossomático

A descoberta de que a histérica apresenta sintomas corporais derivados de conflitos psíquicos mantém intacta a separação entre corpo e mente. Com efeito, como o próprio Freud assevera, a histérica sofre de reminiscências e não do corpo. O mecanismo da conversão, que Freud diz estar em jogo na histeria é, de fato, uma falsa conversão. Nada ali é convertido a não ser o afeto que originalmente prazeroso, ligado a uma satisfação sexual, passa a ser desprazeroso. Não há conversão da libido de uma representação intolerável para o corpo, mas sim o deslocamento daquela para outra representação, representação de uma parte do corpo! Portanto, se adotarmos a dicotomia mente-corpo, podemos dizer que o fenômeno em questão é eminentemente mental. Numa cegueira histérica, por exemplo, os olhos da paciente permanecem intactos; o que impede a visão não é um problema na estrutura orgânica do olho, mas sim um conflito envolvido nas ligações simbólicas que a representação “olho” possui. Se quisermos adotar um vocabulário neurológico, trata-se de um problema do âmbito das sinapses cerebrais.

Fiz esse preâmbulo para deixar claro que Freud, apesar de pai da psicanálise, não foi pioneiro no campo da psicossomática em psicanálise. Como já tinha avisado no primeiro post desta série, um sintoma psicossomático é um fenômeno distinto de uma conversão histérica e isso porque o primeiro incide sobre o próprio corpo e não sobre a representação do corpo, como na histeria. Mas se Freud não falou de psicossomática por que razão o incluímos nesta série? A resposta é simples: Freud, apesar de não ter se interessado pela psicossomática, não passou ileso em sua clínica por doentes que apresentavam sintomas que afetavam o corpo “real”.

As neuroses atuais

Se alargarmos o termo psicossomática a ponto de incluir não apenas distúrbios cujo causalidade perpassa por elementos de ordem psíquica mas também doenças em que a etiologia está relacionada a eventos de ordem relacional, aí sim podemos dizer que Freud esboçou uma primitiva concepção de psicossomática. Explico: desde o início de sua atuação clínica Freud se deu conta de que trabalhava com dois grupos diferentes de neuroses, aos quais ele chamou de neuroses de transferência e neuroses atuais. As neuroses de transferência, cujos paradigmas são a histeria e a neurose obsessiva, eram aquelas cuja etiologia dos sintomas estava relacionada a eventos da história de vida do sujeito, em especial suas experiências infantis, e cujas coordenadas principais acabavam se atualizando na relação com o analista, constituindo o que Freud chamou de “transferência”. O tratamento dessas neuroses consistiria numa ressignificação dos sintomas a partir da atualização da doença na transferência.

Já as neuroses atuais, cujos exemplares principais são a neurose de angústia e a neurastenia, se caracterizavam principalmente por sintomas corporais como inibição do funcionamento de determinado órgão, irritação em determinada parte do corpo, pressão intracraniana, angústia, fadiga, dores diversas, etc. Evidentemente, tais sintomas, como qualquer sintoma físico, poderiam estar associados a ingestão de determinados alimentos, infecções, degenerações etc. No entanto, o que Freud descobriu através do tratamento dos pacientes que os portavam foi que a maioria deles apresentavam um traço comum: um déficit na sua vida sexual atual – daí o nome escolhido para essas neuroses. Que déficits eram esses? Eram particularidades da vida sexual que impossibilitavam uma descarga satisfatória da energia sexual, como por exemplo: abstinência sexual, práticas de coito interrompido, demora excessiva para o término da relação sexual, como acontece em muitos casais que gastam um tempo exacerbado nas preliminares do ato. Em todas essas situações, uma quantidade enorme de libido ficava acumulada no organismo de modo que a “parte orgânica” da libido, como Freud a chamava, se tornava tóxica em função dessa acumulação. Sim, para Freud a libido possuía uma faceta psíquica e outra somática. A psíquica, ao não poder ser descarregada pelas vias habituai, poderia ser deslocada para fantasias, como Freud observava nas neuroses de transferência. Já a parte orgânica necessitava mesmo de descarga real e quando essa frequentemente não acontecia, a libido se tornava tóxica, gerando danos os mais diversos ao corpo. Nesse sentido, os sintomas produzidos (angústia, disfunção em determinado órgão etc.) eram, analogamente aos sintomas das neuroses de transferência, satisfações substitutivas. Como a faceta orgânica da libido não podia ser descarregada do lado de fora, ela eclodia do lado de dentro.

Diferentemente dos sintomas das neuroses de transferência, os sintomas das neuroses atuais não poderiam ser interpretados simbolicamente. Eles não estavam vinculados a uma história. Pelo contrário, eram respostas às condições atuais de vida do doente. Nesse sentido, o tratamento era baseado principalmente em orientações para mudanças na vida sexual, de modo a permitir a descarga adequada da libido e impedir que ela se tornasse tóxica ao se acumular no organismo.

Concluindo

Vemos, portanto, na descrição que Freud faz das neuroses atuais, a ausência de qualquer menção a fenômenos de ordem psíquica em seu desencadeamento. Portanto, a rigor, as teses de Freud sobre tais enfermidades não poderiam ser vistas como uma primeira incursão da psicanálise no campo psicossomático. Só poderíamos supor o contrário, como eu disse no início, se alargarmos a noção de doença psicossomática para incluir qualquer distúrbio cuja etiologia possa ser remetida a fenômenos de ordem interpessoal.

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Psicossomática e Psicanálise II: Donald Winnicott

Via de regra, tendemos a ver no sintoma psicossomático, como em qualquer outra afecção que nos cause sofrimento, algo a ser extirpado, combatido, eliminado de nosso ser. No entanto, poderíamos nos perguntar: o que nos garante que sem a afecção psicossomática estaríamos melhores? Essa indagação foi feita por Donald Woods Winnicott e a resposta que encontrou para ela foi o reconhecimento da função positiva que o sintoma psicossomático tem para aquele que o apresenta. Vejamos como o psicanalista inglês chegou a tal conclusão.

Quem foi D. W. Winnicott?

Para aqueles que não conhecem Winnicott, os quais imagino não serem legião, é suficiente saber que esse senhor viveu entre 1896 e 1971, atuando como pediatra e psicanalista na Inglaterra. Winnicott elaborou contribuições tão significativas para a psicanálise que alguns autores acreditam que ele tenha dado origem a um novo paradigma psicanalítico, superando anomalias do modelo freudiano. Quem quiser se aprofundar um pouco mais nas inovadoras proposições teóricas do autor encontrará no final deste post uma lista de textos aqui do blog em que eu as abordo. Por ora, vejamos o que Winnicott diz acerca do transtorno psicossomático.

Entre vômitos e loucos

É de sua experiência como pediatra que Winnicott retira suas primeiras observações sobre a dinâmica imanente à constituição do sintoma psicossomático. Ele nota que amiúde os bebês fazem uso de problemas de ordem orgânica para se expressarem e agem assim com uma frequência que aparentemente é muito maior do que nos adultos. Trata-se de crianças que ficam com febre em função de uma ausência longa da mãe, de bebês que vomitam quando querem expulsar de si conteúdos psíquicos atemorizantes, etc.

Dessa experiência com bebês Winnicott extrai a conclusão de que corpo e psique estão intimamente associados. Todavia, a clínica com pacientes psicóticos lhe colocará uma pulga atrás da orelha, pois se deparará com diversos sujeitos que, curiosamente, não se relacionam com o próprio corpo, alegando viverem no organismo de outrem. Como isso é possível? Essa é a pergunta que Winnicott se faz. Como é possível que os bebês lhe apresentem uma vinculação tão profunda entre corpo e psique a ponto de expressarem corporalmente eventos de ordem psicológica e determinados adultos lhe demonstrem exatamente o oposto, isto é, uma total cisão entre corpo e psique?

Se não há quem una, como permanecer uno?

A solução que Winnicott encontra para esse problema é o reconhecimento de que embora corpo e psique possam se vincular, nem todos os indivíduos conseguem realizar essa tarefa. Em outras palavras, no início da vida corpo e psique não estão unidos, podendo ao longo da história do sujeito vir a estar ou não. O que vai determinar um desfecho ou outro? A atuação de Winnicott como pediatra não lhe deixa dúvidas: é o cuidado que a criança recebeu nos primeiros meses de vida. O psicanalista reconhece que a tendência para integrar corpo e psique é inerente a nossa espécie. No entanto, se o ambiente em que nascemos (que para a maioria de nós é a mãe) não ajudar, essa tendência não se realiza. Fora isso o que acontecera com os pacientes psicóticos que diziam viver no corpo do próximo! O ambiente no qual nasceram foi tão falho que sua existência psíquica se constituíra de forma totalmente dissociada de sua corporalidade.

Aqui, cabe uma delimitação conceitual: a palavra psique em Winnicott não é sinônimo de mente. Essa última é entendida pelo autor como uma função intelectual que emerge no momento em que o ambiente começa a fazer a tarefa saudável de quebrar gradualmente a ilusão de onipotência do bebê (“tudo o que eu quero vira realidade”). Nesse processo, o bebê, que antes só se deleitava sem precisar pensar, agora precisa olhar para a realidade e tentar entender o que está acontecendo. É nessa hora que a função mental aparece. A psique, no entanto, já existe. Ela é a elaboração imaginativa de partes e funções do corpo ou, em outras palavras, é a amálgama de fantasias que o bebê elabora sobre o que ele vivencia no nível somático. Se o ambiente é suficientemente bom, ele permite ao bebê integrar essas fantasias ao corpo e passar a ter uma existência psicossomática, isto é, ter a experiência de existir dentro de um corpo.

Caso o ambiente seja muito ruim (no sentido de não auxiliar o bebê nessa tarefa de integrar psique e corpo, a qual Winnicott chama de personalização) a criança não percebe a vinculação entre o que ela produziu de fantasias sobre a experiência corporal e o próprio corpo, ficando refém de uma angústia inimaginável. A saída encontrada pelo bebê nesse caso é cindir completamente tais fantasias do corpo e refugiar-se na mente, na função mental – como acontece com muitos psicóticos nos quais se observa uma capacidade intelectual fora de série.

Está doendo, graças a Deus…

Entre esses dois extremos, isto é, entre um ambiente suficientemente bom e um ambiente que falha muito, existe o que a gente pode chamar de “ambiente mais-ou-menos”. Trata-se de um ambiente que não é bom o bastante, mas também não falha tão drasticamente a ponto de gerar uma cisão entre psique e soma. Quando o bebê é cuidado por um ambiente assim, ele consegue concluir a tarefa de personalização, mas de maneira muito precária. É como se a integração entre corpo e psique se desse de maneira frouxa, de sorte que o indivíduo se desenvolve normalmente, mas com uma tendência para a cisão (isto é, para a psicose) sempre à espreita.

É nesse momento que o sintoma psicossomático revela sua faceta positiva, pois é justamente ele que impede que a cisão aconteça! Explico: pelo fato da integração corpo-psique ter se dado de maneira debilitada, sempre que o indivíduo experimentar situações de grande abalo emocional como lutos, separações conjugais, perda de empregos etc. essa integração frouxa será abalada e a tendência à cisão emergirá. Nessas ocasiões, o organismo lança mão de uma doença psicossomática como que para assegurar a frágil vinculação existente entre corpo e psique. Assim a cisão não acontece, mas em compensação o indivíduo agora se torna refém de uma doença.

Notem, portanto, que, do ponto de vista winnicottiano, ao adotarmos o belicismo terapêutico que vê nos sintomas algo como Bin-Ladens a serem extirpados, incorreremos num grave erro, pois estaremos atacando justamente a tábua de salvação do indivíduo, a pedra onde ele se agarrou para não cair no despenhadeiro da psicose. Além disso, não estaremos levando em conta a “verdadeira” doença constituída pela personalização frouxa e sua correlata a tendência à cisão.

É por isso que, para Winnicott, o tratamento de uma doença psicossomática passa pela provisão de um ambiente suficientemente bom por parte do terapeuta, um ambiente em que o indivíduo se sinta seguro para poder retomar a tarefa que outrora foi feita “porcamente” pelo ambiente “mais-ou-menos”. Agora, o analista assume o papel de ambiente, mas de um ambiente bom o bastante para ajudar o paciente a integrar corpo e psique. Se isso for levado a cabo, não será necessário fazer nada com o sintoma psicossomático. Ele simplesmente desaparecerá, pois perderá sua serventia.

Concluindo

O sintoma psicossomático, para Winnicott, é o último recurso empregado por um indivíduo vivenciando situações difíceis que ocasionam intensas emoções para manter corpo e psique unidos. Tal indivíduo só lança mão da doença por ter realizado o processo de personalização de maneira precária em função das falhas ambientais.

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Se você se interessou pelo pensamento de Winnicott e quer saber mais sobre as teses do autor, leia os posts abaixo:

Winnicott e o Samba

Pedofilia, estupro: a necessidade da Lei

A mente em Winnicott (parte 1)

A mente em Winnicott (final)

O amor como afeto e o amor como ação: Freud com Winnicott (parte 1)

O amor como afeto e o amor como ação: Freud com Winnicott (final)

Série “Winnicott e o Cristianismo” (sete posts até o momento)

Por que Winnicott não aderiu ao conceito de pulsão de morte? (parte 1)

Por que Winnicott não aderiu ao conceito de pulsão de morte? (final)

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[Vídeo] Psicossomática e Psicanálise I: Joyce McDougall

Caríssimos, o vídeo abaixo é meu passaporte para a era dos vídeos online. Em tempos de Twitter e seus 140 caracteres, cada vez menos gente consegue se concentrar nem que seja por apenas 10 minutos para ler um texto de 2 ou 3 páginas na internet, o que torna o vídeo a mídia por excelência de disseminação de conteúdo no mundo virtual atualmente.

Por essa razão, pretendo, a partir desta semana sempre que possível produzir um vídeo para cada post que eu vier a publicar aqui no blog. Assim, os da velha guarda (como eu – e muitos) que têm paciência para ler os textos poderão fazê-lo normalmente e aqueles que porventura não queiram ler ou aprendem melhor ouvindo terão acesso à mesma informação (ainda que um pouco mais sintetizada por razões intrínsecas à produção de um vídeo online).

O vídeo abaixo tem como texto de referência o post que publiquei nesta semana iniciando a série “Psicossomática e Psicanálise”. Espero que gostem! Mas não deixem de fazer críticas e sugestões para que os próximos vídeos sejam cada vez mais aprimorados.

Psicossomática e Psicanálise I: Joyce McDougall

Este post é o primeiro de uma série de textos que pretendo publicar aqui sobre as concepções teóricas em psicanálise acerca das doenças psicossomáticas. Meu objetivo é levar ao conhecimento do leitor as idéias dos principais autores que trabalharam essa temática no campo analítico. Muitos psicólogos, por desconhecerem as produções teóricas dos autores que serão abordados aqui, permanecem reféns do conceito popular de doença psicossomática segundo o qual afecções dessa natureza são distúrbios orgânicos motivados por conteúdos de ordem psíquica. Essa é uma definição rasteira, pouco útil e que não faz jus à complexidade e delicadeza do problema.

É muito comum encontrar também não apenas leigos, mas estudantes e profissionais de psicologia que irrefletidamente pensam o sintoma psicossomático como sendo ocasionado pelo fato de o indivíduo não poder se expressar pela fala. Como veremos, tal concepção não é de todo equivocada, mas requer maiores esclarecimentos teóricos para que não se seja levado ao absurdo de recomendar uma mera catarse como estratégia terapêutica para pacientes psicossomáticos. Caso não queiram ler o que virá a seguir, fixem na memória apenas a fórmula seguinte. Já será suficiente para desfazer um bilhão de mal-entendidos.

sintoma psicossomático ≠ conversão histérica

Espero também que os conteúdos que aqui serão abordados possam auxiliar àqueles que efetivamente sofrem com sintomas psicossomáticos a discernirem melhor os fatores que podem ter levado ao desenvolvimento da enfermidade e motivá-los a buscar a ajuda de um psicanalista e/ou de um médico.

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Joyce McDougall e uma equação clínica

A autora que inaugura essa série por certo é desconhecida pela maior parte dos leitores. Pudera. Sua produção teórica é bastante recente e só a partir de meados dos anos 90 seus escritos começaram a gerar algum impacto em terras brasileiras. Como meu interesse aqui não é o de apresentar Joyce McDougall, mas sim especificamente suas idéias sobre a doença psicossomática, sugiro ao leitor que se interessar por conhecê-la esse artigo do psicanalista Paulo Roberto Ceccarelli.

Para nossos propósitos, basta que o leitor saiba que McDougall é de nacionalidade neozelandesa, mas radicada na França onde seguiu durante muito tempo o Seminário de Lacan, embora não seja lacaniana. Aliás, não se pode dizer que a psicanalista se afilie a alguma tradição teórica na psicanálise. Em seus textos, é possível encontrar o uso de termos e idéias de diferentes autores, em especial Winnicott e Lacan.

A teoria de Joyce McDougall acerca do sintoma psicossomático veio à luz a partir de sua experiência clínica de psicanalista tradicional. Por que frisar isso? Porque diferentemente de outros autores que veremos nesta série, McDougall tomou contato com a psicossomática no interior do dispositivo analítico padrão, cuja maioria dos pacientes apresentava queixas de cunho emocional e neurótico. No entanto, começam a aparecer em seu consultório pacientes cujas manifestações mais proeminentes são de ordem orgânica, levando McDougall a buscar entender o significado desses fenômenos na clínica.

Ela começa por observar em pacientes desse tipo um modo peculiar de lidar com os próprios afetos. Tais indivíduos pareciam agir como se seus afetos não existissem. Seu discurso era mecânico, sem vida e frente a acontecimentos intensos de sua existência eram capazes de reagir com toda a resignação do mundo. Ao mesmo, comportando-se dessa forma, faziam com que no analista brotassem os mais vivos afetos. Havia, portanto, três termos para os quais McDougall deveria elaborar uma equação se quisesse entender tais pacientes: o sintoma psicossomático, a ausência de afetos e a estimulação de afetos no analista.

No princípio era o verbo

Como competente psicanalista que era, McDougall foi buscar na obra de Freud o que o inventor da psicanálise dizia sobre os afetos. E o que ela encontrou foi a teoria clássica de Freud a esse respeito: os afetos são manifestações psíquicas do afluxo de energia pulsional. Na medida em que o acúmulo dessa energia gera um afeto desprazeroso, o indivíduo deve empregar estratégias para descarregá-la. Todavia, como a descarga total é impossível, a saída é fazer essa carga energética circular entre representações psíquicas de modo a “drená-la”. Essa é a estratégia utilizada pela maior parte de nós que somos neuróticos. O que McDougall trouxe de novo a partir do que havia aprendido com Lacan e Winnicott foi a consideração de que aquela estratégia só pode ser empregada se o indivíduo, ainda bebê, tiver experimentado um ambiente que utilizou essa mesma estratégia para com ele antes que tivesse capacidade para tal. Sejamos mais claros.

Logo ao nascer, o bebê não dá conta de drenar a energia pulsional que desde o nascimento já dá o seu ar da graça porque ele ainda não possui representações para as quais drenar o afluxo energético. Mas a mãe as possui! E por possuí-las, ela deve exercer para o bebê a tarefa que McDougall denominou de “pára-excitação” a qual, em termos simples, significa fornecer ao bebê palavras, significantes, representações aos quais o bebê possa investir a energia pulsional e se libertar do poder ameaçador dela. Para dar um exemplo, as mães fazem isso sem saber quando brincam de nomear as partes do corpo da criança: “Esse é seu pezinho; esse é seu narizinho” e durante as “conversas” com o bebê ainda quando esse não sabe falar. É importante lembrar que para que a palavra cumpra sua função de representação, o bebê não precisa enunciá-la, basta que ele a ouça. Pois bem. Nem todo indivíduo conta com um ambiente que funciona adequadamente assim. E aí, quando o bebê não conta com essa função de pára-excitação, ele é deixado na cova dos leões pulsionais. Não é que a pulsão seja naturalmente má. É que ela é pulsão, ou seja, força ininterrupta que demanda trabalho. Então, se não há ferramentas (representações) com as quais trabalhar, logo o indivíduo só tem contato com a força! E essa força excede a tal ponto as capacidades de resistência do bebê que passa a ser sentida por ele como uma angústia inominável, isto é, que não se tem palavras para descrever. E não se tem mesmo, ora bolas!

Desafetação

Em tais casos, a única saída que resta para o bebê se constituir minimamente é se cegar para não ver a pulsão, o que McDougall chamou de “ejetar o afeto do psiquismo” ou “desafetação”. É óbvio que a pulsão continua presente, mas o indivíduo passa a viver como se ela não existisse, de modo que ele utiliza dela apenas o mínimo suficiente para se manter vivo, mas sem fazer dela uso libidinal algum, concebendo-a como potencialmente aniquiladora. São esses os pacientes somatizantes que McDougall encontrou na clínica. É justamente por isso que eles aparentam não sentir nada. É que qualquer afeto um pouco mais intenso é sentido por eles como semelhante à situação de desespero que viveram quando bebês. Eles utilizam então a mesma defesa que outrora: ejetam do psiquismo o afeto, tornando-se desafetados.

O problema é que o afeto que foi expulso do psiquismo não foi destruído, mas retornou a seu lugar de origem. Que lugar é esse? O próprio corpo, fonte da pulsão. Entretanto, o corpo não é capaz de suportar tamanha carga energética, pois nós não somos apenas corpo. Somos corpo e psiquismo. Assim, boa parte dessa carga energética deveria ter sido distribuída entre as representações. Por não dar conta de comportar tamanho volume afetivo ressomatizado, o corpo irá sofrer prejuízos. Com efeito, quanto maiores forem as cargas afetivas ressomatizadas, maior impacto o corpo sofrerá e mais graves serão as lesões produzidas.

Concluindo

Para McDougall, portanto, o sintoma psicossomático emerge como consequência de um processo prévio de desafetação que impossibilitou que afetos vinculados a determinado evento aflitivo pudessem ter sido distribuídos entre representações mentais. O afeto é, então sentido como potencial aniquilador e ejetado do psiquismo retornando para seu lugar de origem, o corpo, gerando ali os mais deletérios sintomas.

Adendos

1. Acerca da estimulação de afetos no analista no tratamento de pacientes desafetados, trata-se de um fenômeno que ocorre não apenas na relação com o analista, mas também com outras pessoas do convívio do indivíduo. Se expressa pela tendência de pacientes desafetados em fazer com que o outro experimente os afetos que não lhes são possíveis de serem experimentados na esperança de comunicar ao outro o estado desesperador em que o indivíduo se encontra por não poder experimentar os próprios afetos. É como se o indivíduo estivesse dizendo: “Sinta por mim, já que eu não posso…”.

2. O fato de o paciente desafetado não ter contado com um ambiente que exerceu de maneira efetiva a função de pára-excitação não significa que ele seja pobre em representações. Essas podem inclusive ser mais abundantes do que em pacientes neuróticos. A diferença é que no primeiro caso elas são pouco investidas afetivamente. Elas estão dissociadas do afluxo pulsional que está mais fortemente investido, no caso de pacientes somatizantes, em determinadas partes do corpo.

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